Die gesundheits­politischen Standpunkte von SWICA

Mit der «Einheitlichen Finanzierung von stationären und ambulanten Behandlungen» (EFAS) soll eine Verlagerung von stationär zu ambulant gefördert werden, denn ambulant ist oft gleichwertig, aber günstiger. Ziel ist, das Kostenwachstum im Gesundheitswesen spürbar zu bremsen. Das heutige System, in dem stationäre Leistungen von Kantonen und Krankenversicherern gemeinsam getragen werden, im ambulanten Bereich aber nur von den Versicherern, schafft einen finanziellen Fehlanreiz. Das hat zur Folge, dass zum Teil Eingriffe stationär vorgenommen werden, obwohl sie medizinisch gleichwertig und günstiger ambulant durchgeführt werden könnten.

EFAS gibt aber auch Schub für die integrierte Versorgung: Diese will die Steuerung von Patienten und Patientinnen auf ihrem gesamten Behandlungsweg besser koordinieren. Dadurch werden Effizienz und Qualität der Behandlungen verbessert und die Leistungskosten gesenkt. Mit der Verlagerung von stationär zu ambulant bekommen auch alternative Versicherungsmodelle wie das Hausarzt- oder das Telemedizin-Modell mehr Gewicht; auch so sind für Versicherte wie für Leistungserbringer Einsparungen möglich.

SWICA unterstützt die Änderung des Krankenversicherungsgesetzes für eine einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen.

Wie die ganze Branche der Zusatzversicherer ist auch SWICA daran, die Verträge mit den Spitälern für Halbprivat- und Privatversicherte zu erneuern. Die Anpassungen sind nötig, um den neuen Auflagen der Aufsichtsbehörde Finma, dem steigenden Kostendruck im Spitalumfeld und den veränderten Kundenbedürfnissen gerecht zu werden. Ziel der neuen Verträge ist es, Transparenz und Nachvollziehbarkeit der abgerechneten Leistungen zu erhöhen. Bis Anfang 2024 sollen die Verhandlungen abgeschlossen sein. Versicherte und Versicherer sollen nachvollziehen können, welche Leistungen der Spitäler über die Grundversicherung hinausgehen und als Mehrleistungen in Rechnung gestellt werden. Darüber hinaus wird SWICA die neuen Verträge so ausgestalten, dass neu entwickelte Produkte aufgenommen werden können. So prüft SWICA zusammen mit ausgewählten Kliniken Angebote, die auch bei ambulanten Eingriffen weitere Wahlmöglichkeiten bieten. Gleichzeitig verfolgt SWICA mit den neuen Verträgen das Ziel, die Prämien nachhaltig zu reduzieren und damit für die Kunden noch attraktiver zu machen.

Im Spitalverzeichnis von SWICA ist ersichtlich, in welchen Spitälern keine volle Kostendeckung gewährleistet ist.

Wie bis anhin strebt SWICA mit den Leistungserbringern eine partnerschaftliche, faire und lösungsorientierte Zusammenarbeit an. Die Tarifverhandlungen zwischen Zusatzversicherern und Spitälern werden anspruchsvoll, da auch die Kantone, die in der Grundversicherung einen Teil der stationären Leistungen übernehmen, zunehmend auf die Kosteneffizienz achten. SWICA schliesst nicht aus, dass es mit einzelnen Spitälern – hoffentlich nur temporär – zu vertragslosen Zuständen kommen könnte, was eine volle Kostendeckung bei Eingriffen gefährden würde. Sollte sich diese Situation abzeichnen, geht SWICA proaktiv auf die betroffenen Kunden zu, um im Gespräch mit ihnen für jeden stationären Eingriff eine gute Lösung zu finden.

Antworten auf mögliche Fragen finden sich im nachfolgenden Dokument

Siehe auch Beitrag in der Ausgabe 3/2021 des Kundenmagazins aktuell

Am 10. November 2021 hat der Bundesrat den Gegenvorschlag zur Kostenbremse-Initiative der Mitte ans Parlament überwiesen. Der Gegenvorschlag sieht vor, Kostenziele einzuführen, mit denen jährlich festgelegt wird, um welchen Prozentsatz die Gesundheitskosten wachsen dürfen. Der Bundesrat legt das Gesamtkostenziel fest und definiert die Kostenziele für die einzelnen Kostenblöcke ebenso wie die Kostenziele für die Kantone. Diese sind dafür verantwortlich, ihre kantonalen Kostenziele umzusetzen. Bei Fehlentwicklungen haben sie die Möglichkeit, Korrekturmassnahmen einzuleiten, die primär auf die Senkung der Tarife und/oder die Einschränkung des medizinischen Angebots zielen.

Weder die Volksinitiative noch der Gegenvorschlag überzeugen. Beide Vorlagen fokussieren auf die Kostenseite, das heisst die Begrenzung von Tarifen und Menge: Sowohl die Menge an medizinischen Leistungen als auch die Preise und Tarife für solche Leistungen werden künstlich gedrückt, während der Bundesrat gleichzeitig garantiert, dass sämtliche gesetzlichen Leistungen zu erbringen und zu bezahlen sind. Dies birgt die Gefahr, dass das Gesundheitswesen in eine finanzielle Schieflage gerät: Es fliesst weniger Geld ins Gesundheitssystem als benötigt wird, um die Leistungen zu finanzieren. Eine Querfinanzierung über eine Erhöhung der Staatsquote respektive der Steuern ist die unausweichliche Folge.

SWICA befürwortet Massnahmen, die zu einer effektiven Senkung der Gesundheitskosten führen, das heisst zu einer finanziellen Entlastung der Prämienzahlenden und im Idealfall auch zu einer Senkung der Staatsquote. Dieses Ziel könnte erreicht werden durch die Stärkung innovativer integrierter Versorgungsmodelle oder die langfristige und (über)regionale Koordination des Angebots. Gute und effiziente Lösungen zur Entlastung der Bevölkerung können nur gefunden werden, wenn die Akteure – insbesondere Kantone, Leistungserbringende und Krankenversicherungen – im Sinne der Patientinnen und Patienten zusammenarbeiten.

Schweizer Krankenversicherer sind gesetzlich dazu verpflichtet, Reserven in der Grundversicherung anzulegen, damit sie auch bei einem Jahrhundertereignis zahlungsfähig bleiben. Die Höhe der Reserven wird mit der Solvenzquote festgelegt: Gegenwärtig müssen die Versicherer in jedem Fall über Reserven verfügen, die mindestens 100 Prozent der in der Verordnung vorgeschriebenen Mindesthöhe betragen. Die Krankenversicherungsaufsichtsverordnung sieht für die Krankenversicherungen einen freiwilligen Abbau der Reserven vor, wobei auch nach einem freiwilligen Abbau die Mindestreserven vorhanden sein müssen. Konkret heisst das: Ein Krankenversicherer muss im Minimum ein Jahr zahlungsfähig bleiben, auch wenn in diesem Jahr ein Jahrhundertereignis eintritt. Das Geld aus dem Reserveabbau kommt den Versicherten zugute.

Für SWICA gilt: Unsere Reserven sind solide, aber nicht übermässig hoch. Die Strategie von SWICA ist stets, Prämienerhöhungen zu minimieren oder ganz zu vermeiden. Aus diesem Grund berechnet sie die Prämien ohne Sicherheitsmarge. SWICA nimmt dabei in Kauf, dass in einzelnen Regionen sehr knappe oder gar negative Ergebnisse resultieren, die mit einem Abbau der Reserven ausgeglichen werden. Ziel ist, dass sich die Solvenzquote mit der Zeit auf rund 150 Prozent einpendelt.  

Einen Abbau der Reserven bis auf 100 Prozent erachten wir als unverantwortlich, weil dadurch die Gefahr von Prämiensprüngen und unterjährigen Prämienerhöhungen massiv erhöht wird. Die Reduktion der Reserven aus politischen Gründen kam seit Inkrafttreten des KVG bereits zweimal zum Einsatz. Beide Male folgten sprunghafte Prämienanstiege. Auch der Prämienanstieg per 1.1.2023 spiegelt den Druck auf die Reserven. Ein Reserveabbau ist darum mit grösster Sorgfalt zu planen und unter strenger Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften durchzuführen.

Wie hoch die Prämien einer Krankenversicherung sind, ist streng reguliert: Die Versicherer legen die Prämien jeweils auf Basis der Kosten fest, die sie für das folgende Jahr erwarten. In diese Rechnung fliesst auch mit ein, wie viele Reserven der jeweilige Versicherer hat (siehe dazu auch: Standpunkt «Überschüsse in der Grundversicherung»). Die so errechneten Prämien müssen jedes Jahr vom Bund bewilligt werden. Deshalb reichen die Versicherer diese zusammen mit den budgetierten Kosten sowie mit einem Überblick über den Versicherungsbestand jeweils Ende Juli beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) ein. Dieses erteilt schliesslich die Genehmigung auf Basis des Krankversicherungsaufsichtsgesetz (KVAG).

Das System der Krankenversicherung basiert auf dem Solidaritätsprinzip. Das bedeutet, dass Personen bei guter Gesundheit auch für jene mit schlechter Gesundheit mit einzahlen. Doch das Solidaritätsprinzip spielt nicht nur zwischen Gesunden und Kranken. Es spielt auch zwischen den verschiedenen Krankenversicherern und nennt sich dort «Risikoausgleich».

Der Risikoausgleich ermöglicht einen finanziellen Ausgleich zwischen jenen Krankenversicherern, die mehrheitlich Kunden bei guter Gesundheit haben und solchen, deren Versicherten ein höheres Risiko haben, zu erkranken. Aktuell werden «Alter», «Geschlecht» und «Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr» als Indikatoren für das Risiko verwendet. Seit dem Jahr 2020 kommt der Indikator «Pharmazeutische Kostengruppen» (PCGs) hinzu. Es handelt sich dabei um Patienten, die an kostenintensiven chronischen Krankheiten leiden, wie beispielsweise Asthma, Diabetes oder Multiple Sklerose.

SWICA begrüsst einen möglichst umfassenden Risikoausgleich, da dieser den Qualitätswettbewerb fördert. Die Krankenversicherungen sollen sich durch gute Servicequalität, attraktive Angebote, kompetente Beratung sowie durch Begleitung von erkrankten und verunfallten Versicherten profilieren können.

Immer wieder versuchen dubiose, oft aggressiv auftretende Vermittler Kunden mit falschen Angaben zu einem Beratungstermin zu bewegen. So geben einzelne Vermittler am Telefon Prämienversprechen ab und behaupten, sie würden mit SWICA zusammenarbeiten.

SWICA distanziert sich in aller Form von diesen Praktiken: SWICA gibt keine Kundendaten an Dritte weiter und arbeitet entsprechend nicht mit Maklern oder Vermittlern zusammen, die Anrufe aus dem Ausland tätigen oder unseriöse Prämienvergünstigungen versprechen. Die Versicherungsdeckung ist von den individuellen Bedürfnissen der Versicherten abhängig. Diese können nur in einer seriösen Versicherungsberatung geklärt werden.

Um gegen diese unerwünschten Werbeanrufe vorzugehen, hat SWICA – zusammen mit 39 anderen Krankenversicherern – im Januar 2020 eine Branchenvereinbarung unterzeichnet. Die Unterzeichnenden verzichten auf telefonische Kaltakquise. Zudem begrenzen sie die Provisionen für Verkäufer. In der Grundversicherung gibt es maximal 70 Franken, bei der Zusatzversicherung ist die Provision auf eine Jahresprämie begrenzt. Des Weiteren geben Qualitäts- und Transparenzstandards den Kundinnen und Kunden mehr Rechtssicherheit. Die Vereinbarung tritt per 1. Januar 2021 in Kraft.

Sollten Sie telefonisch kontaktiert werden mit dem Hinweis, die Kontaktaufnahme erfolge im Auftrag von SWICA, sind wir Ihnen sehr dankbar, wenn Sie dem Anrufenden folgende Fragen stellen:

• Wie kommen Sie auf mich/uns?
• Für welche Unternehmung arbeiten Sie?
• Woher haben Sie meine Angaben?

Bitte notieren Sie sich diese Informationen und leiten Sie sie uns weiter. Lassen Sie sich die Telefonnummer des Anrufenden geben und übermitteln Sie diese via Kontaktformular an SWICA. Weiter haben Sie die Möglichkeit, dubiose Vermittler beim Branchenverband santésuisse oder beim Staatssekretariat für Wirtschaft SECO zu melden. Vielen Dank für Ihre Hilfe.

Krankenversicherungen dürfen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) von Gesetzes wegen keinen Gewinn erzielen. Sie müssen die Prämien dazu verwenden, die Kosten für Leistungen zu decken. Erzielen sie doch einmal einen Überschuss, haben sie gemäss Krankenversicherungsaufsichtsgesetz (KVAG) zwei Möglichkeiten: Entweder, sie bezahlen ihren Kunden einen Teil der Prämien zurück oder sie lassen die Überschüsse in die Reserven fliessen. Bei SWICA fliessen Überschüsse vollumfänglich in die Reserven, denn das Gesetz verpflichtet die Versicherer auch dazu, Reserven zu bilden.

Da die Krankversicherung zum Sozialversicherungssystem der Schweiz gehört, kommen diese Reserven aber wieder der Gesamtheit aller Versicherten zugute. So stellen sie für die versicherten Personen die Deckung der Kosten aus Krankheit und Pflege sicher. Die Leistungserbringer ihrerseits haben die Sicherheit, dass ihre erbrachten Leistungen finanziell abgesichert sind.

Während die Krankenversicherer im Rahmen der OKP keinen Gewinn erwirtschaften dürfen, sieht das bei den Zusatzversicherungen anders aus. Diese unterstehen dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Dabei handelt es sich um ein gewinnorientiertes Privatversicherungsgeschäft, das der Aufsicht der Finanzmarktaufsicht (Finma) unterstellt ist.

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) gibt den Kantonen seit 2012 (neuer Art. 64) die Möglichkeit, eine Liste mit säumigen Prämienzahlerinnen und -zahlern zu führen. Versicherte, die ihre Krankenkassenprämien der Grundversicherung trotz Betreibung nicht bezahlen, werden von den Kantonen, die eine solche «schwarze Liste» im Einsatz haben, auf diese Liste gesetzt. Bei den registrierten Versicherten führt dies zu einem sogenannten Leistungsstopp, was bedeutet, dass sie nur noch in Notfällen medizinisch behandelt werden, es sei denn, sie bezahlen die Behandlungskosten bar. Mit dieser Massnahme erhoffen sich die Kantone mit schwarzer Liste, dass sich die Zahlungsmoral im Gesundheitswesen verbessert und Einsparungen erzielt werden.

Jeder Kanton kann individuell entscheiden, ob er eine schwarze Liste führt oder nicht. Aktuell (Stand Dezember 2022) setzen noch fünf Kantone eine Liste ein: Aargau, Luzern, Tessin, Zug und Thurgau. Dort sind die Krankenversicherer gesetzlich verpflichtet, Versicherte, die sie wegen ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen betreiben müssen, der zuständigen kantonalen Behörde zu melden. Im Gegensatz zur Kommissionsmehrheit möchte der Bundesrat die Listen säumiger Versicherter abschaffen. Er ist der Ansicht, dass solche Listen die medizinische Grundversorgung der Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen beeinträchtigen könnte und dass ihr Nutzen nie nachgewiesen werden konnte.

Die Analysen von SWICA haben ebenfalls ergeben, dass sich in den Kantonen mit einer schwarzen Liste die Zahlungsmoral vor und nach der Einführung der schwarzen Liste nicht verändert hat. Deshalb lehnt SWICA den Einsatz von schwarzen Listen ab.

Als Krankenversicherer hat SWICA in der Grundversicherung den gesetzlichen Auftrag, eingereichte Rechnungen zu prüfen, ob sie wirtschaftlich, zweckmässig und wirksam sind. SWICA kontrolliert so jährlich rund zehn Millionen Rechnungen. Obwohl die meisten Leistungsabrechnungen korrekt sind, entdecken wir regelmässig Fehler. Nicht jeder Fehler wird jedoch bewusst gemacht. Eine sorgfältige Kontrolle durch die Versicherten ist daher wichtig. Verständliche Leistungsabrechnungen helfen, dass die Versicherten Fehler selber erkennen und diese SWICA melden können. Darauf gestützt können wir gezielte Kontrollen vornehmen.

Bezieht oder verrechnet jemand bewusst ungerechtfertigte Leistungen, ist das nicht nur unfair, sondern auch strafbar. In diesem Fall reden wir von Versicherungsmissbrauch, der allen Versicherten schadet. SWICA geht gezielt dagegen vor: Bei Unstimmigkeiten oder konkreten Hinweisen leitet die Abteilung «Bekämpfung Versicherungsmissbrauch» Abklärungen ein. Jährlich werden so rund hundert Fälle von Versicherungsmissbrauch aufgedeckt. SWICA hält sich dabei jederzeit an die sozialversicherungsrechtlichen Vorgaben.

Integrierte Versorgung ist ein elementarer Baustein der SWICA-Strategie. Integrierte Versorgung will Schnittstellenprobleme, Ineffizienzen oder Widersprüche in der Gesundheitsversorgung auf allen Stufen identifizieren und verbessern. Sie bezieht Behandlungsabläufe, die beteiligten Leistungserbringenden, vor allem aber die Kompetenzen und Ziele der Patientinnen und Patienten mit ein. Die Qualität wird dadurch erhöht und die Kosten werden gesenkt.

SWICA begrüsst grundsätzlich, dass der Bundesrat die integrierte Versorgung stärken will. Allerdings sind die Vorschläge des Bundesrates nicht zielführend, sondern sie lähmen die Eigeninitiative und die Innovation. Die vom Bundesrat vorgeschlagenen Netzwerke zur koordinierten Versorgung müssen ein enges Korsett an Vorgaben einhalten. So brauchen sie beispielsweise einen kantonalen Leistungsauftrag und müssen sich auf ambulante Leistungen beschränken, was flexibles und patientenorientiertes Handeln erschwert. Freiwillige Modelle sind hingegen erfolgversprechend und führen zu effektiven Kostensenkungen, wie SWICA im Rahmen ihrer Diabetes-Studie zeigt.

Am 1. Mai 2020 kommunizierte SWICA, den beiden Tarifwerken Tardoc (ambulanter Arzttarif) und LOA V (Apothekentarif) per
1. Januar 2021 beizutreten. Mit dem Beitritt zu den beiden zeitgemässen und auf Kooperation basierenden Tarifwerken will SWICA die Tarifpartnerschaften im Schweizer Gesundheitswesen stärken; diese sind für die Umsetzung der Geschäftsstrategie von SWICA einer integrierten Gesundheitsversorgung von zentraler Bedeutung.
Die Eingabe des Apothekentarifs LOA V an den Bundesrat ist erfolgt.

Zusammen mit den anderen Tarifpartnern curafutura, FMH und MTK unterstützte SWICA auch die Eingabe des Tardoc an den Bundesrat. SWICA ist überzeugt, dass der Tardoc eine sachgerechte und ausgewogene Abbildung der ärztlichen Leistungen sowie eine Weiterentwicklung der Interprofessionalität ermöglicht. Den Entscheid des Bundesrates, den Tardoc in der vorliegenden Form nicht zu genehmigen, bedauert SWICA, denn die Verzögerung benachteiligt Patientinnen und Patienten, Prämienzahlende und Leistungserbringer.
Parallel zu Tardoc wollen santésuisse und FMCH (Zusammenschluss der chirurgisch und invasiv tätigen Fachgesellschaften) ambulante Behandlungen weitestgehend über Pauschalen abgelten. Sie haben dem Bundesrat verschiedene Pauschalen zur Genehmigung unterbreitet.
SWICA unterstützt beide Vorgehensweisen, da ambulante Pauschalen eine wichtige Voraussetzung sind, um die integrierte Versorgung zu fördern. SWICA würde eine Zusammenarbeit aller Involvierten deshalb sehr begrüssen.