Les points de vue de SWICA en matière de politique de santé

Le «financement uniforme des prestations de santé ambulatoires et stationnaires» (EFAS) vise à encourager un transfert des prestations du stationnaire vers l'ambulatoire, car les soins prodigués en ambulatoire sont souvent de qualité identique mais moins onéreux. L'objectif est de freiner sensiblement la croissance des coûts dans le système de santé. Dans le système actuel, les prestations stationnaires sont à la charge commune des cantons et des assureurs-maladie tandis que les prestations ambulatoires sont uniquement à la charge des assureurs. Cette situation crée des incitatifs financiers erronés et a pour conséquence que certaines interventions sont réalisées en stationnaire bien que sur le plan médical, elles peuvent tout aussi bien l'être en ambulatoire pour une prestation de qualité égale et à moindre coût.

Néanmoins, EFAS donne aussi une impulsion aux soins intégrés lesquels ont pour objectif de mieux coordonner le pilotage des patientes et des patients tout au long de leur parcours de soins. L'efficience et la qualité des soins s'en trouvent améliorées et le coût des prestations diminué. Par ailleurs, le transfert des prestations du stationnaire vers l'ambulatoire donne plus de poids aux modèles d'assurance alternatifs – modèle du médecin de famille ou de télémédecine – ce qui permet aussi aux assurés et aux fournisseurs de prestations de faire des économies.

SWICA donne son aval au changement de la loi sur l'assurance-maladie en vue d'un financement uniforme des prestations de santé ambulatoires et stationnaires.

Comme l'ensemble de la branche des assureurs complémentaires, SWICA est aussi en train de renégocier ses conventions passées avec les hôpitaux pour les assurés en divisions privée et semi-privée. Les adaptations sont requises pour se conformer aux exigences de la FINMA, l’autorité de surveillance du secteur, à la pression croissante des coûts dans le domaine hospitalier et à l'évolution des besoins de la clientèle. L'objectif des nouvelles conventions est d'augmenter la transparence et la clarté des prestations facturées. Les conventions devraient avoir été renégociées d'ici début 2024. Assureurs et clients doivent pouvoir comprendre quelles prestations des hôpitaux sortent du cadre de l’assurance de base et sont facturées à titre de prestations supplémentaires. En outre, SWICA concevra les nouvelles conventions de manière à couvrir les nouveaux produits développés. Par exemple, SWICA examine avec une sélection de cliniques des solutions qui offriront des possibilités de choix supplémentaires, également pour les interventions en ambulatoire. Grâce aux nouvelles conventions, SWICA entend parallèlement diminuer ses primes à long terme et les rendre par là encore plus intéressantes pour ses clients.

Dans le répertoire des hôpitaux de SWICA, il est possible de voir les hôpitaux dans lesquels une couverture intégrale des coûts n'est pas garantie.

Comme jusqu'ici, SWICA vise une collaboration avec les fournisseurs de prestations basée sur le partenariat, l'équité et la recherche de solutions. Les négociations tarifaires entre les assureurs complémentaires et les hôpitaux se compliquent puisque les cantons, qui prennent en charge une partie des prestations en stationnaire dans le cadre de l'assurance de base, prêtent une attention toujours plus grande à l'efficience des coûts. SWICA n'exclut pas une absence, qu'elle espère temporaire, de convention avec certains hôpitaux, ce qui menacerait la couverture intégrale des coûts lors d'interventions. Si une telle situation devait se produire, SWICA prendrait contact avec les clients concernés de façon proactive afin d'échanger avec eux et de trouver une bonne solution pour chaque intervention stationnaire.

Des réponses aux éventuelles questions se trouvent dans le document suivant.

Voir aussi l'article dans l'édition 3/2021 du magazine clients actualités.

Le 10 novembre 2021, le Conseil fédéral a transmis au Parlement le contre-projet à l’initiative pour un frein aux coûts lancée par Le Centre. Ce contre-projet prévoit l’introduction d’objectifs de maîtrise des coûts qui permettront de déterminer chaque année de quel pourcentage les coûts de santé peuvent progresser. Le Conseil fédéral définit l’objectif de maîtrise des coûts général et fixe des objectifs pour les différentes catégories de coûts ainsi que les objectifs pour les cantons. Ce sont alors les cantons qui ont la responsabilité de mettre en œuvre leurs objectifs de maîtrise des coûts. En cas d’évolutions défavorables, ils ont la possibilité de lancer des mesures correctives, dont l’objectif principal est la réduction des tarifs et/ou la limitation de l’offre médicale.

L’initiative populaire comme le contre-projet peinent à convaincre. Ces deux modèles se focalisent sur les coûts, c’est-à-dire sur la limitation des tarifs et des quantités: ils exercent une pression artificielle sur les volumes de prestations médicales ainsi que sur les prix et tarifs de telles prestations alors que le Conseil fédéral garantit dans un même temps qu’il faut fournir et payer l’ensemble des prestations légales. Cela présente le risque de placer la santé dans une situation financière difficile: le système de santé reçoit moins d’argent que nécessaire pour financer les prestations. Conséquence inévitable, un financement croisé par le biais de l’augmentation de la quote-part de l’État ou des impôts est nécessaire.

SWICA est favorable à des mesures qui se traduisent par une réduction efficace des coûts de santé, c’est-à-dire un allègement financier pour les payeurs de prime et, dans l’idéal également, une réduction de la quote-part de l’État. Cet objectif pourrait être atteint par le renforcement de modèles de prévoyance innovants et intégrés ou par la coordination à long terme et (supra-)régionale de l’offre. Il ne sera possible de trouver des solutions adaptées et efficaces pour soulager la population que si les différents acteurs, en particulier les cantons, les prestataires et les assurances-maladie, collaborent pour le bien des patientes et des patients.

La loi oblige les assureurs-maladie suisses à constituer des réserves dans l'assurance de base afin d'assurer leur solvabilité même en cas d'événement majeur. Le montant des réserves est déterminé en fonction du taux de solvabilité: à l'heure actuelle, les assureurs doivent disposer de réserves dans tous les cas égales à au moins 100 pour cent du niveau minimum prescrit par l'ordonnance. L'Ordonnance sur la surveillance de l'assurance maladie prévoit désormais pour les assureurs-maladie une réduction volontaire des réserves, les réserves minimales devant rester disponibles même après une réduction volontaire. En d'autres termes, un assureur-maladie devra garantir, au minimum, une solvabilité d'un an, même si un événement majeur se produit au cours de cette année. Le montant résultant de la réduction des réserves revient aux assurés.

Les réserves de SWICA sont solides, mais pas excessivement élevées. La stratégie de SWICA est en permanence de réduire au minimum, voire d'éviter, les augmentations de primes. C'est pourquoi SWICA calcule les primes sans marge de sécurité. SWICA accepte de ce fait des résultats très serrés, voire négatifs, dans certaines régions, qui seront compensés par une réduction de nos réserves. L'objectif est que, avec le temps, le taux de solvabilité se stabilise à environ 150 pour cent.  

Nous considérons une réduction des réserves à 100 pour cent comme irresponsable, car celle-ci augmente fortement le danger représenté par les variations brusques des primes et le risque de les voir augmenter en cours d'année. Une réduction des réserves pour des raisons politiques a déjà eu lieu deux fois depuis l'entrée en vigueur de la LAMal. Les deux fois, celle-ci a été suivie par des sauts de primes. La hausse des primes à compter du 1^er janvier 2023 reflète également la pression exercée sur les réserves. Ainsi, une réduction des réserves doit être planifiée avec le plus grand soin et se faire dans le strict respect des prescriptions légales.

Les primes d'assurance-maladie sont strictement réglementées: les assureurs fixent les montants des primes en fonction des coûts prévus pour l'année à venir. Ce calcul prend aussi en compte les réserves de chaque assureur (à ce sujet, voir aussi le point de vue «Excédents dans l'assurance de base»). Les primes ainsi calculées doivent être approuvées par la Confédération chaque année. Les assureurs remettent donc à la fin juillet le montant des primes, les coûts budgétisés ainsi qu'un aperçu du nombre d'assurés à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). L'OFSP donne son accord dans les délais impartis en se basant sur la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal).

Le système d'assurance-maladie est basé sur le principe de solidarité. En clair, les personnes en bonne santé participent aux frais des personnes malades. Mais le principe de solidarité ne concerne pas que les personnes malades et les personnes bien portantes; il s'applique aussi aux différents assureurs-maladie. On parle dans ce cas de «compensation des risques».

La compensation des risques est un rééquilibrage financier entre les assureurs qui ont un effectif constitué en majorité de personnes en bonne santé et ceux dont les assurés ont un risque plus élevé de tomber malades. A l'heure actuelle, on utilise les indicateurs d'âge, de sexe et de séjour dans un hôpital ou dans un EMS au cours de l'année écoulée pour évaluer ce risque. Depuis 2020, on y ajoute aussi l'indicateur de groupes de coûts pharmaceutiques. Il désigne les patients atteints de maladies chroniques coûteuses comme l'asthme, le diabète ou la sclérose en plaques.

SWICA prône une compensation des risques étendue, à même d'encourager la recherche de la qualité. Les assurances-maladie doivent se distinguer par la qualité de leur service, par des offres attrayantes, par leur compétence et par l’encadrement et le suivi des assurés malades ou accidentés.

Régulièrement, des intermédiaires malhonnêtes, souvent agressifs, tentent d’attirer les clients dans des entretiens de conseil en leur fournissant des informations trompeuses. Par exemple, certains intermédiaires prétendant travailler pour SWICA font des promesses de primes par téléphone.

SWICA se distancie formellement de telles pratiques et attire l’attention des assurés sur le fait qu'elle ne transmet aucune donnée de ses clients à des tiers et ne collabore pas avec des courtiers ou des intermédiaires qui appellent de l’étranger ou promettent des réductions de primes. La couverture d’assurance dépend des besoins spécifiques de chaque assuré. Seul un conseil sérieux permet de les déterminer.

Pour lutter contre ces appels publicitaires non sollicités, SWICA et 39 autres assureurs-maladie ont signé un accord de branche en janvier 2020. Avec cet accord, les signataires se sont engagés à renoncer à la prospection à froid et à limiter les commissions des intermédiaires. Celles-ci sont limitées à 70 francs à la conclusion d'une assurance de base et à une prime annuelle pour la conclusion d'une assurance complémentaire. Des standards de qualité et de transparence apportent une plus grande sécurité juridique à notre clientèle. La convention entrera en vigueur le 1er janvier 2021.

Si une personne vous contacte par téléphone et affirme le faire pour le compte de SWICA, nous vous serions très reconnaissants de bien vouloir poser à l’appelant les questions suivantes:

• Pour quelles raisons ai-je/avons-nous été choisi/s?
• Pour quelle compagnie travaillez-vous?
• Comment avez-vous obtenu mon/notre numéro?

Veuillez noter ces informations et nous les transmettre. Demandez aussi à l’appelant de vous communiquer son numéro de téléphone et envoyez-le à SWICA au moyen du formulaire de contact. Enfin, vous avez aussi la possibilité de signaler les intermédiaires aux procédés douteux à santésuisse, l’organisation faîtière des assureurs-maladie, ou au Secrétariat d'Etat à l'économie SECO. Nous vous remercions de votre coopération.

De par la loi, les caisses-maladie ne sont pas autorisées à réaliser des bénéfices dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Elles doivent utiliser les primes pour couvrir les coûts des prestations. Toutefois, si elles dégagent occasionnellement un excédent, elles ont deux options à choix conformément à la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal): elles peuvent soit rembourser une partie des primes à leurs clients, soit alimenter leurs réserves. Chez SWICA, l'intégralité des excédents est allouée aux réserves, notamment parce que la loi oblige les assureurs à en constituer.

Mais comme l'assurance-maladie fait partie du système suisse d'assurances sociales, ces réserves bénéficient à nouveau à l'ensemble des assurés, car elles permettent de couvrir leurs frais en cas de maladie et de soins. Les fournisseurs de prestations, de leur côté, ont la garantie que les prestations versées sont financièrement couvertes.

Si les caisses-maladie ne peuvent dégager des profits dans le cadre de l'AOS, il en va autrement pour les assurances complémentaires. Celles-ci sont en effet soumises à la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Elles relèvent de l'assurance privée, axée sur le bénéfice, soumise à l'autorité de surveillance des marchés financiers (la FINMA).

La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) confère depuis 2012 (nouvel art. 64) la possibilité aux cantons de gérer une liste des débiteurs de primes. Les assurés qui ne paient pas leurs primes d'assurance de base malgré l'engagement de poursuites, sont placés sur une liste «noire» par les cantons qui gèrent une liste de ce type. Un stop de prestations est aménagé pour les assurés enregistrés sur ces listes. Cela signifie qu'ils ne bénéficient dès lors de soins médicaux plus qu'en cas d'urgences, à moins qu'ils ne paient leurs frais de traitement en espèces. Avec cette mesure, les cantons qui gèrent une liste noire espèrent améliorer la moralité de paiement dans le domaine de la santé et pouvoir faire ainsi des économies.

Chaque canton peut décider individuellement de gérer une liste noire ou pas. Actuellement (état en décembre 2022) cinq cantons - Argovie, Lucerne, Tessin, Zoug et Thurgovie - tiennent une liste: les assureurs-maladie sont tenus de par la loi d’annoncer aux autorités cantonales compétentes les assurés qu’ils doivent mettre aux poursuites en raison de primes ou participations aux coûts impayées. Contrairement à la majorité de la commission, le Conseil fédéral souhaite en revanche abolir les listes d’assurés en retard de paiement. Il estime en effet que ces listes peuvent compromettre les soins médicaux de base des personnes les plus modestes et que leur utilité n’a jamais été prouvée.

Les analyses de SWICA ont aussi montré que la moralité de paiement ne s'est pas modifiée dans les cantons gérant une liste noire après l'introduction de cette liste. C'est pourquoi SWICA est contre l'élaboration de listes noires.

En tant qu'assurance-maladie, SWICA a le mandat légal de vérifier si les traitements reçus dans le cadre de l'assurance de base sont économiques, adéquats et efficaces. De fait, SWICA contrôle près de 10 millions de factures chaque année. Bien que la majorité des décomptes de prestations soient corrects, nous constatons régulièrement des erreurs. Bien sûr, toutes ne sont pas commises volontairement. C'est pourquoi il est essentiel que les assurés contrôlent activement leurs factures. Avec des décomptes de prestations clairs, les assurés peuvent repérer les erreurs par eux-mêmes et les transmettre à SWICA. Ceci nous permet de procéder à des contrôles ciblés.

Si quelqu'un reçoit ou demande délibérément des prestations injustifiées, cela est non seulement injuste, mais également punissable par la loi. Dans ce cas, on parle de «fraude à l'assurance», et cela a un impact sur l'ensemble des assurés. SWICA s'engage contre ce type de fraude de manière ciblée: en cas d'inexactitudes ou d'indications concrètes d'abus, le service de «Lutte contre la fraude à l’assurance» est chargé de mener l'enquête. De cette façon, près d'une centaine de cas de fraude à l'assurance sont découverts chaque année. SWICA se conforme ainsi en tout temps aux dispositions relevant du droit des assurances sociales.

Les soins intégrés sont un élément fondamental de la stratégie de SWICA. Ils visent à identifier et à améliorer les problèmes d’interface, les inefficacités ou les contradictions à tous les niveaux de l’offre de soins. Ils prennent également en compte les déroulements des traitements et les prestataires concernés, mais surtout les compétences et les objectifs des patientes et patients, permettant ainsi d’accroître la qualité et de réduire les coûts.

SWICA salue vivement le fait que le Conseil fédéral veuille renforcer les soins intégrés. Cependant, les propositions qu’il a soumises ne mènent à rien, voire freinent l’initiative personnelle et l’innovation, étant donné que les réseaux de soins coordonnés sont soumis à des directives strictes. Ils ont notamment besoin d’un mandat de prestations cantonal et doivent se limiter aux prestations ambulatoires, ce qui complique les interventions flexibles et axées sur la patientèle. En revanche, les modèles facultatifs sont prometteurs et entraînent des baisses de coûts effectives, comme le montre SWICA dans le cadre de son étude sur le diabète.

Le 1er mai 2020, SWICA avait fait part de son intention d'adhérer aux deux systèmes tarifaires Tardoc (tarif médical ambulatoire) et RBP V (tarif des pharmacies) avec effet au 1er janvier 2021.
Par son adhésion à ces deux systèmes tarifaires modernes, fondés sur la coopération, SWICA entend renforcer les partenariats tarifaires dans le système de santé suisse. Ces derniers sont notamment d'une importance capitale pour la mise en œuvre de la stratégie d'affaires de SWICA axée sur les soins intégrés. Concernant la RBP V, le tarif des pharmaciens a été soumis au Conseil fédéral.
Avec les autres partenaires tarifaires (curafutura, la FMH et la CTM), SWICA a également soutenu la soumission du Tardoc au Conseil fédéral. SWICA est convaincue que Tardoc est une projection adéquate et équilibrée des prestations médicales et qu'un tel forfait permettrait de développer l'interdisciplinarité. SWICA regrette donc la décision du Conseil fédéral de refuser Tardoc sous sa forme actuelle, puisque ce retard désavantage la patientèle, les payeurs de primes tout comme les fournisseurs de prestations.
En parallèle au Tardoc, santésuisse et la FMCH (Association suisse des médecins avec activité chirurgicale et invasive) souhaitent que les traitements ambulatoires soient basés, le plus largement possible, sur des forfaits. Ils ont soumis différents forfaits au Conseil fédéral pour approbation.
SWICA apporte son soutien aux deux approches puisque les forfaits ambulatoires sont un facteur décisif pour le succès des soins intégrés. SWICA verrait donc d'un œil très bienveillant la coopération entre toutes les parties concernées.