Punti di vista di SWICA sulla politica sanitaria

Lo scopo del «finanziamento unitario delle prestazioni stazionarie e ambulatoriali» (EFAS) è quello di promuovere il passaggio dalle cure stazionarie a quelle ambulatoriali, essendo queste ultime spesso equivalenti ma meno costose. L’obiettivo è rallentare in misura sensibile l’aumento dei costi nel settore sanitario. Il sistema attuale, infatti, è turbato da un incentivo finanziario iniquo, se si considera che le prestazioni stazionarie sono a carico dei Cantoni e degli assicuratori malattie in pari misura mentre quelle ambulatoriali vengono pagate solo dagli assicuratori. La conseguenza di tutto ciò è che alcuni interventi vengono eseguiti su base stazionaria anche se potrebbero avvenire come prestazioni ambulatoriali, con i medesimi effetti ma a un costo minore.

Oltre a questo, l’iniziativa EFAS spinge anche verso le cure integrate, volte a un miglior coordinamento della gestione dei pazienti lungo l’intero percorso terapeutico. Ciò migliora l’efficienza e la qualità dei trattamenti e riduce i costi delle prestazioni. Con il passaggio dal trattamento stazionario a quello ambulatoriale, acquisiscono maggiore peso anche modelli assicurativi alternativi come il medico di famiglia o la telemedicina, anch’essi possibili fonti di risparmio per le persone assicurate e i fornitori di prestazioni.

SWICA è a favore della modifica della legge sull’assicurazione malattie per il finanziamento unitario delle prestazioni stazionarie e ambulatoriali.

Esattamente come le altre imprese che offrono assicurazioni complementari, anche SWICA è in procinto di rinnovare i contratti con gli ospedali per le assicurazioni private e semiprivate. Gli adeguamenti sono necessari per soddisfare i requisiti dell'autorità di vigilanza, far fronte all'aumentata pressione sul fronte dei costi per quanto riguarda gli ospedali e venire incontro alle mutate necessità della clientela. L'obiettivo dei nuovi contratti è di aumentare la trasparenza e la tracciabilità delle prestazioni fatturate. Entro inizio 2024 le trattative dovrebbero essere giunte a termine. Gli assicurati e gli assicuratori devono poter comprendere quali prestazioni degli ospedali non vengono coperte dall'assicurazione di base e quali vengono fatturate come prestazioni aggiuntive. Inoltre SWICA elaborerà i suoi contratti in modo da poter includere nuovi prodotti sviluppati. Ad esempio SWICA sta valutando con alcune cliniche offerte che forniscono ulteriori opzioni anche per quanto riguarda gli interventi ambulatoriali. Con i nuovi contratti SWICA ha nel contempo come obiettivo la riduzione dei premi a lungo termine e quindi la possibilità di diventare ancora più interessante per i clienti.

Nell’elenco degli ospedali di SWICA si può vedere in quali ospedali non è garantita una copertura integrale.

 

Come sempre SWICA si impegna per una collaborazione basata sul partenariato, equa e orientata alle soluzioni con i fornitori di prestazioni. Le trattative tariffarie tra le assicurazioni complementari e gli ospedali saranno impegnative, poiché anche i cantoni, che assumono una parte delle prestazioni stazionarie nell'assicurazione di base, prestano sempre maggiore attenzione all'efficienza dei costi. SWICA non esclude che le trattative con alcuni ospedali potrebbero concludersi – si spera solo temporaneamente – con un nulla di fatto, e in tal caso l’assenza di un contratto metterebbe a rischio la copertura integrale dei costi per eventuali interventi chirurgici. Dovesse crearsi effettivamente questa situazione, SWICA contatterà i clienti interessati in modo proattivo per cercare con loro una buona soluzione per ogni intervento stazionario.

Per le risposte a possibili domande vi rimandiamo al documento pertinente.

Cfr. anche contributo nell'edizione 3/2021 della rivista per i clienti attualità.

Il 10 novembre 2021, il Consiglio federale ha presentato al Parlamento il controprogetto all’iniziativa centrista per un freno ai costi. Il controprogetto prevede l’introduzione di obiettivi di costo mediante i quali ogni anno sarà determinata la percentuale di crescita dei costi sanitari. Il Consiglio federale dovrà definire l’obiettivo di costo complessivo nonché gli obiettivi di costo per i singoli blocchi di costo e per i Cantoni. Questi ultimi saranno responsabili dell’attuazione degli obiettivi di costo cantonali. In caso di sviluppi indesiderati, i Cantoni avranno la possibilità di avviare misure correttive volte principalmente a ridurre le tariffe e/o a limitare l’offerta di servizi medici.

Né l’iniziativa popolare né il controprogetto risultano convincenti. Entrambi i progetti di legge si concentrano sul lato dei costi, ossia sulla limitazione delle tariffe e della quantità: sia la quantità di prestazioni mediche sia i loro prezzi e le loro tariffe verrebbero abbassati artificialmente, mentre allo stesso tempo il Consiglio federale garantirebbe che tutte le prestazioni obbligatorie siano fornite e pagate. Ciò comporta il rischio che il sistema sanitario incontri difficoltà finanziarie: nel sistema sanitario confluirebbe meno denaro di quello necessario per finanziare le prestazioni. La conseguenza inevitabile sarebbe il finanziamento trasversale attraverso un incremento della quota statale o delle tasse.

SWICA è favorevole a misure portando a un’effettiva riduzione dei costi sanitari, ossia a uno sgravio finanziario per chi paga i premi e, idealmente, a una riduzione della quota statale. Questo obiettivo potrebbe essere raggiunto rafforzando modelli di assistenza innovativi e o tramite il coordinamento (sovra)regionale e a lungo termine dell’offerta. Sarà possibile trovare soluzioni valide ed efficienti per alleviare gli oneri a carico della popolazione solo se gli attori, in particolare i Cantoni, i fornitori di prestazioni e le assicurazioni malattia, collaboreranno nell’interesse dei pazienti.

Gli assicuratori malattia svizzeri sono tenuti per legge a costituire riserve nell’assicurazione di base per poter garantire la propria solvibilità anche in caso di eventi avversi straordinari. L’ammontare delle riserve è determinato in funzione del coefficiente di solvibilità: per ora, gli assicuratori sono tenuti a disporre di riserve pari ad almeno il 100 percento della quota prescritta dall’Ordinanza. L’Ordinanza sulla vigilanza sull’assicurazione malattie prevede ora per le assicurazioni malattia la possibilità di una riduzione volontaria delle riserve, a condizione che restino disponibili le riserve minime. In pratica, un assicuratore malattia dovrà garantire la propria solvibilità almeno per un anno, anche se in tale periodo si dovesse verificare un evento avverso straordinario. I fondi risultanti dalla riduzione delle riserve sono destinati agli assicurati.

Le riserve di SWICA sono solide, ma non eccessivamente elevate. La strategia di SWICA è quella di ridurre al massimo l’aumento dei premi o di evitarlo completamente. Per questo motivo il calcolo dei premi viene fatto senza margine di sicurezza. SWICA mette in conto che in determinate regioni i risultati siano appena in positivo o addirittura in negativo; questi ultimi vengono compensati attingendo alle riserve. L’obiettivo è che il tasso di solvibilità con il tempo si attesti attorno al 150 per cento. 

Riteniamo irresponsabile l’attuale richiesta di ridurre le riserve al tasso di solvibilità minimo del 100 percento, perché renderebbe molto più probabili aumenti repentini dei premi, eventualmente anche nel corso dell’anno. Simili riduzioni delle riserve per motivi politici sono già state effettuate due volte da quando è entrata in vigore la LAMal. In entrambi i casi ne sono conseguiti improvvisi aumenti dei premi. Anche l’aumento dei premi a partire dal 1° gennaio 2023 riflette la pressione sulle riserve. Un’eventuale riduzione delle riserve va pertanto pianificata con la massima cura e in rigorosa ottemperanza alle disposizioni legali.

L'entità dei premi di un'assicurazione malattia è regolata in modo severo: gli assicuratori stabiliscono i premi sulla base dei costi che si prevedono per l'anno successivo. In questo calcolo si include anche la quantità di riserve a disposizione dell'assicuratore (vedi anche il punto «Eccedenze nell'assicurazione di base»). I premi così calcolati devono essere approvati ogni anno dalla Confederazione. Per questo ogni anno a fine luglio gli assicuratori consegnano i premi all’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), insieme al budget dei costi e a una panoramica del portafoglio assicurativo. L'UFSP emana infine l'approvazione sulla base della legge sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal).

Il sistema dell'assicurazione malattia si basa sul principio di solidarietà. Ciò significa che le persone con una buona salute contribuiscono a pagare anche per coloro che non godono di buona salute. Tuttavia il principio di solidarietà non si basa solo sulla differenza tra sani e malati, ma anche sulle differenze tra i vari assicuratori malattia e in questo caso si parla di «compensazione dei rischi».

La compensazione dei rischi permette di avere un equilibrio finanziario tra gli assicuratori malattia che hanno prevalentemente clienti in buona salute e quelli i cui assicurati presentano un rischio maggiore di ammalarsi. Attualmente i fattori «Età», «Sesso» e «Soggiorni in ospedale o in una casa di cura nell'anno precedente» sono usati come indicatori del rischio. Dal 2020 è stato aggiunto come indicatore del rischio anche «Gruppi di costo farmaceutico» (PCG). Si tratta in questo caso di pazienti che soffrono di malattie croniche che comportano costi elevati, come ad esempio asma, diabete o sclerosi multipla.

SWICA auspica una compensazione dei rischi il più ampia possibile, perché questa promuove una concorrenza basata sulla qualità. Le assicurazioni malattia devono potersi profilare per la buona qualità dei servizi, offerte attraenti, consulenza competente e accompagnamento degli assicurati ammalati o che hanno subito un infortunio.

Non cessano le telefonate ambigue e spesso aggressive di intermediari che cercano con false indicazioni di indurre i clienti ad accettare un appuntamento di consulenza. Al telefono alcuni intermediari fanno promesse di premi e affermano di collaborare con SWICA.

SWICA si distanzia in modo assoluto da tali pratiche: SWICA non fornisce a terzi i dati della clientela e non lavora con intermediari o mediatori che effettuano chiamate dall'estero o che promettono ribassi sui premi poco seri. La copertura assicurativa dipende dai bisogni individuali degli assicurati. Tali bisogni possono essere definiti solo con una seria consulenza assicurativa.

Per agire contro queste chiamate pubblicitarie indesiderate, nel gennaio 2020 SWICA – insieme ad altri 39 assicuratori malattia – ha firmato un accordo settoriale. I firmatari rinunciano alle chiamate a freddo. Inoltre limitano le commissioni per i venditori. Per l'assicurazione di base vi sono al massimo 70 franchi, mentre per l'assicurazione complementare la commissione è limitata a un premio annuo. Inoltre, gli standard di qualità e trasparenza offrono ai clienti una maggiore certezza giuridica. L'accordo entrerà in vigore il 1° gennaio 2021.

Se qualcuno vi contatta telefonicamente dicendo di essere stato incaricato da SWICA, vi chiediamo gentilmente di porre le seguenti domande a chi vi telefona:

• Com'è giunto al mio/nostro nome?
• Per quale azienda lavora?
• Da dove ha ottenuto i miei dati?

Annotate per favore queste informazioni e inviatele a SWICA. Fatevi dare il numero di telefono di chi vi ha chiamato e trasmettetelo a SWICA. Inoltre avete la possibilità di notificare gli intermediari dubbiosi all'associazione di categoria santésuisse e alla Segreteria di Stato dell'economia SECO. Vi ringraziamo molto per il prezioso aiuto.

Per legge gli assicuratori malattia non possono trarre profitto nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS). I premi devono essere utilizzati per coprire i costi delle prestazioni. Se gli assicuratori malattia ottengono un'eccedenza, hanno due possibilità ai sensi della legge sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal): o rimborsano ai clienti una parte dei premi o permettono che le eccedenze affluiscano nelle riserve. Da SWICA le eccedenze affluiscono completamente nelle riserve, poiché la legge obbliga gli assicuratori anche a creare riserve.

Siccome l'assicurazione malattia appartiene al sistema di assicurazione sociale della Svizzera, queste riserve vanno di nuovo a beneficio di tutti gli assicurati. In questo modo garantiscono la copertura dei costi per malattia e cura delle persone assicurate. I fornitori di prestazione, da parte loro, hanno la sicurezza che le prestazioni da loro fornite siano assicurate finanziariamente.

Mentre per gli assicuratori malattia non è permesso trarre profitto nell'ambito dell'AOMS, la situazione è diversa per quanto riguarda le assicurazioni complementari. Esse sono soggette alla legge sul contratto d’assicurazione (LCA). In questo caso si tratta di un'attività assicurativa privata orientata al profitto, che è soggetta all'Autorità federale di vigilanza sui mercati finanziari (FINMA).

Dal 2012 la legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) dà ai cantoni la possibilità (nuovo art. 64) di tenere una lista degli assicurati che non pagano i premi. Gli assicurati che, malgrado un precetto esecutivo, non pagano i premi per l'assicurazione di base, vengono inseriti dai cantoni in questa «lista nera». Ciò comporta il cosiddetto stop alle prestazioni per questi assicurati. Queste persone avranno diritto alle cure mediche solo in caso d'emergenza, a meno che non paghino in contanti i costi per i trattamenti. Con questa misura i cantoni che tengono una lista nera sperano di poter migliorare la morale di pagamento nel settore sanitario e così ottenere un risparmio.

Ogni cantone è libero di decidere individualmente se tenere una lista nera o meno. Attualmente (stato di dicembre 2022) cinque cantoni usano una lista. Attualmente, soltanto i Cantoni di Argovia, Lucerna, Ticino, Zugo e Turgovia utilizzano elenchi di assicurati in mora. In questi cantoni gli assicuratori malattia sono tenuti per legge a notificare alle autorità cantonali competenti gli assicurati che hanno ricevuto un precetto esecutivo per via di mancati pagamenti dei premi o delle partecipazioni ai costi. Alcuni cantoni che tenevano una lista nera hanno deciso in seguito di rinunciarvi, in quanto giunti alla conclusione che tenere tale lista è costoso e allo stesso tempo non ha portato a un miglioramento nella morale di pagamento.

Anche secondo le analisi di SWICA, nei cantoni che tengono una lista nera la morale di pagamento non è cambiata con l’introduzione della lista nera. Per questo motivo SWICA rinuncia a fare ricorso alle liste nere.

Nell'assicurazione di base, SWICA, quale assicuratore malattia, è tenuta per legge a verificare se le fatture che riceve corrispondono a prestazioni efficaci, appropriate ed economiche. SWICA controlla annualmente oltre 10 milioni di fatture. Sebbene la maggior parte dei conteggi delle prestazioni siano corretti, scopriamo regolarmente errori. Non tutti gli errori vengono però commessi consapevolmente. Un controllo accurato da parte degli assicurati è quindi importante. Conteggi delle prestazioni comprensibili aiutano gli assicurati a riconoscere da soli eventuali errori, in modo da poterli comunicare a SWICA. Su questa base possiamo fare dei controlli mirati.

Se qualcuno, intenzionalmente, percepisce o fattura indebitamente delle prestazioni, ciò non solo è sleale ma costituisce anche un reato penale. In questo caso si parla di abuso assicurativo, che danneggia tutti gli assicurati. SWICA lotta contro tali pratiche in modo mirato: nel caso di discordanze o di indicazioni concrete, il reparto «Lotta contro gli abusi assicurativi» procede agli accertamenti. Ogni anno sono così scoperti circa un centinaio di casi di abuso assicurativo. In tutti questi casi, SWICA si attiene alle disposizioni di legge per le assicurazioni sociali.

Le cure integrate sono un elemento fondamentale della strategia di SWICA. Esse si prefiggono di identificare e migliorare i problemi legati alle interfacce, le inefficienze e le contraddizioni presenti su tutti i livelli dell’assistenza sanitaria, tenendo conto delle fasi di trattamento, dei fornitori di prestazioni coinvolti, ma soprattutto delle competenze e degli obiettivi delle e dei pazienti. Ciò permette di migliorare qualità e di ridurre i costi.

SWICA appoggia sostanzialmente l’intenzione del Consiglio federale di consolidare le cure integrate, tuttavia, ritiene che le sue proposte non siano efficaci, in quanto frenano l’iniziativa personale e l’innovazione. Le reti di cure coordinate proposte dal Consiglio federale sottostanno a rigide disposizioni: ad esempio necessitano di un mandato di prestazioni cantonale e devono limitarsi alle prestazioni ambulatoriali, cosa che compromette l’agire flessibile e orientato alle e ai pazienti. I modelli volontari invece sono promettenti e portano a una diminuzione effettiva dei costi, come lo dimostra SWICA nell’ambito del suo studio sul diabete.

Il 1° maggio 2020 SWICA ha comunicato l’adesione ai due sistemi tariffali Tardoc (tariffa medica ambulatoriale) e RBP V (tariffa delle farmacie) a partire dal 1° gennaio 2021.
Con l’adesione ai due moderni sistemi tariffali basati sulla cooperazione, SWICA intende rafforzare i partenariati tariffali nel sistema sanitario svizzero; tali partenariati sono infatti fondamentali per la messa in atto della strategia aziendale di SWICA di un’assistenza sanitaria integrata. Per quanto riguarda la tariffa delle farmacie RBP V, è stata trasmessa al Consiglio federale.
Insieme agli altri partner tariffali curafutura, FMH e CTM, SWICA ha sostenuto anche la trasmissione di Tardoc al Consiglio federale. SWICA è convinta che Tardoc presenti in modo adatto ed equilibrato le prestazioni mediche e renda possibile l’ulteriore sviluppo dell’interprofessionalità. SWICA si rammarica della decisione del Consiglio federale di non approvare Tardoc nella sua forma attuale, poiché il ritardo penalizza i pazienti, chi paga i premi e i fornitori di prestazioni.
Parallelamente a Tardoc, anche santésuisse e FMCH (unione delle associazioni di medicina chirurgica e invasiva) desiderano pagare i trattamenti ambulatoriali principalmente con tariffe forfettarie. Questi ultimi hanno presentato diversi forfait al Consiglio federale per approvazione.
SWICA sostiene entrambi i modi di procedere, poiché i forfait ambulatoriali sono una premessa importante per promuovere l’assistenza integrata. SWICA sarebbe quindi favorevole a una collaborazione fra tutte le parti coinvolte.